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罹患「原位癌」可否請領「重大疾病保險金」?

最近剛好搜尋到這篇文章,跟大家分享,另為看完文章後…看一下自己的保險內容是不是和案例一樣!提醒大家要重視自己的身體且重視本身的權益喔!

☆案例事實
小玲因為父母親都是癌症病患,所以擔心自己將來也會罹患癌症,所以在98年向一定賠保險公司投保「重大疾病保險」。後來小玲不幸經檢查罹患乳癌原位癌,因此,向一定賠保險公司申請理賠。然而,一定賠保險公司卻以「原位癌」非「重大疾病保險」的給付範圍而拒絕給付。

☆許律師解析
一、前言
   癌症已經幾乎是現代人不可避免的文明病,更是高居國人死亡原因的第一名,所以國人對於投保癌症保險的觀念已經非常的普遍。可是「癌症險」在現在的癌症療程中,並沒有辦法完全處理所有費用風險,例如自費的標靶藥物、特殊補給食品、針對腦部腫瘤及脊椎腫瘤的電腦刀療程等,皆非「癌症險」的給付範圍,而且花費均非常高昂,例如肺癌治療藥物愛瑞莎每顆約2500元、電腦刀手術大約為18萬元。也就是說,就算您投保再多單位的「癌症險」,就上述部分,您仍然需要自行負擔費用,相信對於一般消費者而言,是一筆非常沈重的負擔。
因為一般的「癌症險」設計有上述的風險保障缺口,所以「重大疾病保險」的功能在此時就可以展現。所謂「重大疾病保險」,簡單講就是當被保險人罹患重大疾病保險中約定之重大疾病的話,保險公司立即給付被保險人約定之保險金額,讓被保險人在取得一筆高額保險金後,可以安心的針對重大疾病進行治療,其中最常發生的重大疾病即為「癌症」。
然而,一般消費者在投保「重大疾病保險」時,都主觀認知當不幸罹患癌症時,即可向保險公司請領重大疾病保險金。其實這是一個錯誤的認知,也就是保險糾紛的開端。

二、現行市面上「重大疾病保險」的保單條款中關於「癌症」定義
A保險公司:「癌症:係指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸屬於惡性腫瘤之疾病,但下述除外:

(一)第一期何杰金氏病。(二)慢性淋巴性白血病。(三)原位癌。(四)惡性黑色素瘤以外之皮膚癌。」。

上述保單條款是我國目前保險公司所販售的重大疾病保險」的一致性規定,換言之,關於「原位癌」都是明文排除給付的,所以當被保險人罹患「原位癌」時,保險公司是可以拒絕給付重大疾病保險金的。
因此,關於「原位癌」的定義對於讀者而言,就有高度認識及說明的必要性。

三、原位癌的定義
惡性腫瘤又稱癌症,是人體內一些不正常的細胞,因為生長速度快,而去影響及侵犯到正常的組織器官,導致出血、疼痛或器官功能喪失等症狀。並會隨著血液及淋巴轉移,影響其他器官組織
   原位癌(carcinoma in situ)係指上皮細胞癌最早期,或定義為第0期癌症,也就是說如果癌細胞只有侷限在表層的黏膜層,並未穿過基底膜,則定義為原位癌,包括子宮頸癌乳癌泌尿道移形上皮細胞癌的早期均可以是原位癌,其診斷必須在顯微鏡下觀察。
由於原位癌並未穿過基底膜,未深入黏膜下層(sabserosa),較不容易出現遠端轉移之情形,經過適當治療(通常是手術切除,或合併放射線治療,有很高的機會可以治癒的。

四、排除「原位癌」給付之原因解析
   重大疾病保險的「基本」給付項目內容,包括心肌梗塞冠狀動脈繞道手術腦中風慢性腎衰竭(尿毒症)、癌症癱瘓、重大器官移植手術等,有的重大疾病保險甚至包含多發性硬化症心臟瓣膜手術主動脈外科置換術阿爾茲海默氏病帕金森氏症嚴重燒燙傷、昏迷、運動神經原疾病、良性腦腫瘤、末期疾病、再生不良性貧血、原發性肺動脈高血壓、猛暴性肝炎、全身性紅斑狼瘡等,幾乎涵蓋了國人超過85%以上的死亡方式。
就保險精算的角度而言,重大疾病保險的出險率非常接近「壽險」,也就是說,重大疾病在被保險人一生中幾乎是「必然」發生的,此外,重大疾病保險的出險時點必定早於「壽險」,因此,重大疾病保險的保險費率通常是不亞於甚至高於壽險的。

保險商品中的任何一個「給付項目」都是在精算基礎下的,所以任何給付項目都是消費者必須付出保險費的。如果保險商品的給付項目內容包山包海的話,商品的保險費用將會非常高昂,將嚴重影響消費者投保的意願而有害保險商品的行銷及大樹法則的建立,因此,保險公司在權衡的考慮下,才會將「原位癌」此類不具有高度致命率的惡性腫瘤排除在給付範圍之外。
值得一談的是,「原位癌」雖然並非「重大疾病保險」的給付範圍,但是仍然是一般「癌症保險」的給付內容,所以關於「原位癌」的風險仍可透過一般「癌症保險」來加以處理。

五、許律師貼心提醒
一般消費者在投保「重大疾病保險」時,如果保險業務員沒有特別針對「原位癌」部分說明,消費者就會主觀的認定只要罹患「癌症」,保險公司就會給付重大疾病保險金,所以在投保過程中,就已經替將來保險理賠紛爭埋下伏筆。
其實,如果保險業務員平時可以確實增加關於保險條款的專業知識,並於要保時善盡說明義務,就可以避免未來發生「無謂」的理賠紛爭。

許律師的話:
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法羽保險律師事務所-許峰源 律師 / 國際認證財務顧問師

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